Dokumentation und Einsichtsrecht in Behandlungsunterlagen

Vorbemerkung:

Die nachstehenden Ausführungen beziehen sich in erster Linie auf stationäre und ambulante Behandlungen, die von ÄrztInnen, Psychologischen PsychotherapeutInnen oder Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutInnen durchgeführt werden. Soweit in psychosozialen Einrichtungen Klientenkarteien und Betreuungsunterlagen geführt werden (was heute durchweg der Fall sein dürfte) sind die Bestimmungen der jeweils geltenden Datenschutzgesetze und die Grundsätze zum Auskunftsrecht analog anzuwenden. Die keineswegs selten anzutreffende Praxis der jahrelangen Aufbewahrung von Akten (z.B. Beratungsstellen) ist - im Unterschied zur Aktenaufbewahrungspflicht (10 Jahre) bei medizinisch-psychotherapeutischen Behandlungen - datenschutzrechtlich ausgesprochen bedenklich.

Dokumentationspflicht

Die Pflicht zur Dokumentation umfaßt insbesondere Aufzeichnungen über Befunde, Diagnosen, Behandlungsabläufe und -ergebnisse.

Die Dokumentation erfolgt in aller Regel in Form einer Patientenkartei (Krankenakten) und unterliegt (unabhängig von der Art der Dokumentation) dem Bundesdatenschutzgesetz (§ 3 Abs. 2 BDSG). Dabei sind die folgenden allgemeinen Grundsätze zu beachten:

Erstellen der Patientenkartei (Krankenakten)

Datenschutzrechtlich handelt es sich hier um das Erheben und Speichern personenbezogener Daten (§ 28 Abs. 1 BDSG); eine Einwilligung der PatientInnen ist nicht erforderlich. Weiter zu beachten ist:

Übermittlung von Patientendaten an Dritte

Rechtsgrundlage : BDSG, § 203 StGB, SGB

Übermittlung bzw. Offenbarung zulässig bei Vorliegen des Einverständnisses der Betroffenen, einer gesetzlich geregelten Offenbarungsbefugnis bzw. -pflicht oder eines Rechtfertigungsgrundes.

Spezielle Übermittlungsbefugnisse in der psychotherapeutischen Praxis:

Auskunfts- bzw. Einsichtsrecht der PatientInnen

Das Auskunftsrecht leitet sich aus dem informationellen Selbstbestimmungsrecht (Grundgesetz), dem Einsichtsrecht aus dem allg. Arztrecht und dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) ab. Es bezieht sich auf 'objektive' Aufzeichnungen (naturwissenschaftlich konkretisierbare Befunde über Behandlungsmaßnahmen, Medikation, Operationsberichte, EKG, EEG, Röntgenaufnahmen, Laborergebnisse) nicht jedoch persönliche Eindrücke, fremdanamnestische Daten oder Verdachtsdiagnosen. Einschränkungen für das Auskunfts- bzw. Einsichtsrecht können sich insbesondere aus der Tatsache des Vorliegens einer psychisch-psychiatrischen Erkrankung und der sich aus der Einsichtnahme ergebenden gesundheitlichen Gefahren ergeben. Ein Einsichtsrecht besteht hier nur insoweit, als weder schützenswerte Interessen der PatientInnen, der TherapeutInnen oder Dritter entgegenstehen. Dabei bleibt es letztlich der Behandlerin (hier: Arzt) überlassen, therapeutische Bedenken geltend zumachen, die auch gegenüber dem Gericht nicht im Einzelnen zu begründen sind – ein pauschaler Hinweis auf therapeutische Bedenken reicht umgekehrt jedoch ebenfalls nicht aus. (BVerfG: Beschl. v. 16.09.98 – 1 BvR 1130/98; BGHZ: Urteile v. 23.11.82 – VI ZR 222/79, v. 23.11.82 – VI ZR 177/81, v. 2.10.84 – VI ZR 311/82 und v. 6.12.1988).

Für den Bereich der Psychotherapie war bislang von einer deutlichen Einschränkung des grundsätzlichen Anspruchs auf Einsicht in die Krankenunterlagen auszugehen. In einer Entscheidung des LG Frankfurt wurde die entsprechende Klage eines Patienten abgewiesen, da die behandelnde Psychotherapeutin eine Gefährdung der erforderlichen weiteren Behandlung durch die Offenlegung seiner neurotischen Struktur gegeben sah. Durch die Konfrontation mit den in den Unterlagen enthaltenen Angaben über krankmachende seelische Hintergründe und Konflikte würde der Patient seine seelischen Schutzmaßnahmen (Abwehrmechanismen) verstärken. Das Gericht erkannte in dieser Darlegung eine ausreichend detaillierte Begründung für die Verweigerung der Einsichtnahme. Die Einsichtnahme durch eine dritte Person (hier eine den Patienten behandelnde Ärztin) wurde mit Hinweis auf schützenswerte Persönlichkeitsrechte der Therapeutin (Aufzeichnungen über persönliche Eindrücke und Gefühle) abgelehnt. Auch eine Einsicht in Teile der Unterlagen (mit Schwärzung der seine Persönlichkeit betreffenden Informationen) wurde mit Hinweis darauf abgelehnt, "(...) daß die Aufzeichnungen eines Psychotherapeuten ganz überwiegend Angaben [enthalten], die die Beklagte [= Psychotherapeutin] nicht zu offenbaren braucht" (LG Frankfurt Urteil v. 14.10.92 2/1 S 53/92, S. 3). Ähnlich urteile das AG Mühlheim-Ruhr mit Hinweis auf die Gefahr einer Destabilisierung des Klägers und einer nachteiligen Entwicklung, obwohl eine Erkrankung des Patienten zur Zeit der Entscheidung nicht vorgelegen hatte (Urt. v. 5.11.02 – 13 C 673/02) und die Berufungsinstanz folgte dieser Argumentation (LG Duisburg, Urt. v. 16.04.03 – 11 S 183/02, vgl. Hinne 2005, 2272).

Die hier wiedergegebenen Urteile zum Einsichtsrecht (insbesondere auch der vom BverfG bestätigte 'therapeutische Vorbehalt') sind auf dem Hintergrund der europäischen Rechtssprechung und der Grundsätze der Europäischen Menschenrechtskonvention (Achtung des Privatlebens, Recht auf Informationserlangung) kritisiert worden. Hinne geht so weit von einer Mißachtung der Grundrechte und der Verletzung des Rechts auf ein faires Verfahren zu sprechen (Hinne 2005, 2273).

Das Einsichtsrecht bezieht sich auf den objektiven Teil der Aufzeichnung (Diagnose etc.) nicht aber auf persönliche Eindrücke bzw. Einschätzungen der TherapeutInnen (z. B. Psychodynamik) und nur insoweit, als Rechte Dritter nicht verletzt werden (z.B. Geheimnisse, die Angehörige der Therapeutin anvertraut haben). Wenn TherapeutInnen die Herausgabe von Informationen mit Hinweis auf die Gefährdung der psychischen Gesundheit der Betroffenen verweigern, haben sie nach 'Art und Richtung' (ohne ins Detail gehen zu müssen) darzulegen, warum sie dies für kontraindiziert halten (vgl. auch Gerlach 2004 a, 237).

Anmerkung:

Die bisherige Rechtsprechung zum Einsichtsrecht in Behandlungsunterlagen (Stichwort: therapeutischer Vorbehalt, Beschränkung des Einsichtsrechts auf objektive Befunde) scheint sich auf dem Hintergrund aktueller Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts in eine etwas andere Richtung zu entwickeln. Wie umstritten die Frage des Einsichtsrechts ist, zeigt sich an einem Urteil des BverfG aus dem Jahr 1998 studiert. Die Verfassungsbeschwerde gegen die verweigerte Einsichtnahme in die Krankenunterlagen einer psychiatrischen Behandlung wurde dort nicht zur Entscheidung angenommen! Aber dann führt das BverfG aus:

"Nicht unproblematisch ist es allerdings, daß das Landgericht den Anspruch der Beschwerdeführerin auf Einsicht in die sie betreffenden Krankenunterlagen auf physikalisch objektivierte Befunde und Berichte über Behandlungsmaßnahmen beschränkt hat, ohne mögliche Ausnahmen zu erwägen. Es hat damit die Reichweite des auch dem psychisch Kranken zustehenden, aus seinem Selbstbestimmungsrecht und seiner personalen Würde sich ergebenden Rechts auf Einsicht in die Behandlungsdokumentation insoweit nicht zutreffend beschrieben, als sich dieses Recht - wie der Bundesgerichtshof festgestellt hat - unter Umständen auch auf den sensiblen Bereich der nicht objektivierten Befunde erstrecken kann (vgl. BGHZ 106, 146 <151>). Dies zwingt allerdings nicht zur Annahme der Verfassungsbeschwerde, weil die landgerichtliche Entscheidung ersichtlich nicht allein auf der Erwägung, das Einsichtsrecht sei bei psychiatrischen Behandlungen ausschließlich auf objektivierte Befunde beschränkt, beruht. Die angegriffene Entscheidung ist vielmehr von verschiedenen Erwägungen getragen." (BverfG 1 BvR 1130/98 v. 16.09.1998).

Diese Haltung hat das Bundesverfassungsgericht auch in einem weiteren Beschluß aus dem Jahr 2006 (2 BvR 443/02, 9.01.2006) vertreten. Die generelle Beschränkung des Einsichtsrechts auf sogenannte objektive Befunde ist danach  im Hinblick auf die notwendige Abwägung grundrechtlich geschützter Güter (Einsichtsrecht  der PatientInnen, Persönlichkeitsrecht der TherapeutInnen) im Einzelfall nicht zulässig.

"Soweit der Einsichtnahme (...) Persönlichkeitsrechte der Therapeuten deshalb entgegenstehen könnten, weil  (...) in den Akten Feststellungen zu Übertragungen und Gegenübertragungen dokumentiert sind, die viel über die Person des Therapeuten aussagen, kann diese Erwägung eine Beschränkung der Akteneinsicht auf die sogenannten objektiven Befunde schon deshalb nicht rechtfertigen, weil eine solche Beschränkung dem Umfang nach über das zum Schutz personenbezogener Daten des Therapeuten gegebenenfalls Erforderliche hinausginge. Objektive Befunde sind nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs, auf die die angegriffenen Entscheidungen sich stützen, die naturwissenschaftlich objektivierbaren Befunde sowie die Aufzeichnungen über Behandlungsmaßnahmen, insbesondere Angaben über Medikation und Operationsberichte (vgl. BGHZ 85, 327 <333 f.>; 106, 146 <152>); von der Einsicht ausgeschlossen sein sollen dagegen diejenigen Dokumentationen, die bewertungsabhängige und insofern subjektive Beurteilungen des Krankheitsbildes durch die behandelnden Ärzte betreffen (BGHZ 85, 327 <336>; 106, 146 <152>). Letztere sind aber nicht notwendigerweise durchweg von der Art, dass sie Einblick in die Persönlichkeit des Behandelnden geben und ihre Offenlegung daher dessen Persönlichkeitsrecht berühren könnte" (Hervorhebung v. Verfasser; BVerfG 2 BvR 443/02, Abs. 39).

Obwohl Aufzeichnungen über Gegenübertragungsreaktionen (z.B. sexuelle, aversive, aggressive, oder emphatische Reaktionen auf PatientInnen oder den Inhalt berichteter Erlebnisse, Erinnerungen an eigene Kindheitserlebnisse oder aktuelle Probleme, Phantasien etc.) höchstpersönlicher Natur sind werden sie von einigen Juristen, insbesondere bei psychoanalytischen Behandlungsverfahren, als "objektiver Kern des therapeutischen Geschehens" angesehen. Entsprechende Vorgänge seien daher "als solche grundsätzlich einer objektiven Darstellung und Überprüfung zugänglich und vollumfänglich sowohl von der Dokumentationspflicht des Arztes als auch von dem Einsichtrecht des Patienten erfasst" (Hilburg 2007, 6). Der Verfasser zitiert in diesem Zusammenhang das Bundesverfassungsgericht das diese Frage (Erfolgreiche Verfassungsbeschwerde eines im Maßregelvollzug Untergebrachten gegen die Verweigerung der Einsicht in seine Krankenunterlagen) für klärungsbedürftig hielt:

"In diesem Zusammenhang bedarf insbesondere der Klärung, welchen Stellenwert die Dokumentation der in den angefochtenen Entscheidungen angesprochenen Interaktionen zwischen Therapeut und Patient (Übertragungs- und Gegenübertragungsphänomene) für eine objektive Nachvollziehbarkeit des Gangs und der Ergebnisse der Therapie hat. In Betracht zu ziehen und in die Abwägung einzustellen sind außerdem neben möglichen ungünstigen auch naheliegende günstige Rückwirkungen vollständigen Informationszugangs auf das Dokumentationsverhalten, wie zum Beispiel eine sorgfältigere Erfüllung der Dokumentationspflichten und derjenigen Pflichten, deren Erfüllung zu dokumentieren ist, sowie der Verzicht auf die Dokumentation besonders subjektiv und emotional geprägter Beurteilungen des Patientenverhaltens" (BVerfG 2 BvR 443/02, Abs. 48)

Mit der letzten Aussage "Verzicht auf die Dokumentation besonders subjektiv und emotional geprägter Beurteilungen des Patientenverhaltens" verkennt das Bundesverfassungsgericht allerdings das Wesen einer psychoanalytischen Behandlung. Denn gerade die Offenheit der AnalytikerInnen gegenüber eigenen und im 'normalen Leben' häufig abgewehrten Impulsen eröffnet erst den Raum für einen Zugang zur unbewußten inneren Welt der PatientInnen und dem unbewußten Beziehungsgeschehen der therapeutischen Dyade.

Zusammenfassend läßt sich sagen, daß sich das Einsichtsrecht nicht generell auf objektive Daten begrenzen läßt, daß aber auch umgekehrt bewertungsabhängige, subjektive Beurteilungen und Aufzeichnungen zu Übertragungs- und Gegenübertragungsprozesse das Persönlichkeitsrecht der BehandlerInnen berühren können. Eine besondere Problematik scheint mir darin zu liegen, daß das Einsichtsrecht keine zeitliche Begrenzung beinhaltet - also nach der ersten Sitzung (Telephonat etc.) besteht. Die Offenlegung der therapeutischen Überlegungen zur Übertragung und Gegenübertragung (so wie sie der Therapeut in seinen Aufzeichnungen oder auch im Bericht an den Gutachter darlegt) während einer laufenden Behandlung kollidiert aber mit deren Ziel:  Einer Bearbeitung der entsprechenden (und sich fortwährend verändernden) Arbeitshypothesen zur Psychodynamik im Rahmen der therapeutischen Übertragungsbeziehung. Würde die/der AnalytikerIn die PatientInnen seinerseits mit diesen Überlegungen überfallen, würde sich die Frage eines Kunstfehlers (forcierte Angriff auf die Abwehr mit dem Risiko ihres Zusammenbruchs und der Traumatisierung; nicht-wissenschaftlich fundierte Therapiemethoden arbeiten häufig genau mit diesem Mechanismus) stellen. Nehmen PatientInnen Einblick in die Unterlagen, müßten sie selbst diese Verantwortung übernehmen - oder Dritte mit der Einsicht beauftragen. Die Therapie würde aber in jedem Fall Schaden nehmen.

Einen Überblick zum Spannungsverhältnis zwischen Dokumentationspflicht der PsychotherapeutInnen und Einsichtsrecht der PatientInnen einschließlich der aktuellen Rechtsprechung finden in einem Artikel von Bernd Rasehorn (Rechtsanwalt und Justitiar der Psychotherapeutenkammer Bremen) im Psychotherapeutenjournal 4/2007, 368-372.

Hinweise zur Durchführung der Einsicht in Behandlungsunterlagen

Zur den näheren Umständen einer Einsichtnahme hat es in der Vergangenheit verschiedene Gerichtsurteile gegeben, die als Anhaltspunkt für deren praktische Durchführung dienen können. Die Urteile bieten jedoch keine Gewähr, daß es im Einzelfall zu einer anderen Entscheidung kommen kann. Da auch PsychotherapeutInnen verpflichtet sind, ihre Stundenprotokolle sowie Berichte (insbesondere Berichte an die GutachterInnen) und andere patientenbezogene Unterlagen (z.B. Befundberichte anderer ÄrztInnen oder Krankenhäuser) zur Einsicht offenzulegen (vgl. LG Frankfurt, 8.01.2007: 2-24 S 127/06; ausführliche Informationen unter "Aktuelles") spielen die nachfolgenden Hinweise eine durchaus bedeutsame Rolle:

Herausgabe von Unterlagen: Die Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen kann durch Einsicht oder die Herausgabe entsprechender Kopien erfolgen. Die Herausgabepflicht bezieht sich grundsätzlich nicht auf die Originalurkunden sondern Kopien oder ggf. Abschriften derselben (vgl. AG Hagen 25.8.1997: 10 C 33/97). Soweit ÄrztInnen/PsychotherapeutInnen ein Kopieren nicht ohne weiteres möglich ist, können PatientInnen darauf verwiesen werden, diese selbst anzufertigen (vg. OLG Köln, 12.11.1981: 7 U 96/81).

Kopierkosten:  Pro Seite dürfen je nach Aufwand (Fertigung der Kopien) maximal 50 Cent verlangt werden (Richtwert 30-50 Cent); der weitere Arbeitsaufwand (Heraussuchen der Akten  etc.) kann nicht berechnet werden (vgl. AG Düsseldorf, 7. 11. 2003: 23 C 11795/03; AG Frankfurt 16.10.1998: 30 C 1340/98; OLG Köln, 12.11.1981: 7 U 96/81).

Portokosten: Angesetzt werden können die übliche, nicht aber überhöhte Porto- bzw. Versandkosten; angemessen sind die Kosten für ein persönliches Einschreiben mit Rückschein für einen Maxibrief. (vgl. OLG Köln, 12.11.1981: 7 U 96/81; AG Frankfurt 16.10.1998: 30 C 1340/98). Ein Anspruch auf Zusendung der Unterlagen besteht nicht; verlangt werden kann jedoch, daß die Kopien bereitgehalten werden (vgl. LG Dortmund, 7.04.2000: 17 T 31/00).

Lesbarkeit: Die angefertigten Kopien müssen ebenso wie die Originalaufzeichnungen für die PatientInnen (oder deren Bevollmächtigte) lesbar und auch für Laien nachvollziehbar sein. Umgekehrt muß nicht jeder Fachterminus oder jede Abkürzung aufgeschlüsselt werden. Kein Anspruch besteht hingegen auf eine angefertigte Abschrift. Wird eine solche von PatientInnen angefordert und erstellt, so sind die Kosten von den PatientInnen zu tragen (vgl. AG Arnsberg, 21.02.2001: 14 C 374/00; AG Hagen, 25.8.1997: 10 C 33/97; LG Dortmund, 3.7.1997: 17 S 76/97; AG Essen, 21.4.1997: 12 C 13/97).

Vollständigkeit der Unterlagen: Die Akte ist vollständig zu kopieren oder als Original vorzulegen. PatientInnen können eine schriftliche Erklärung verlangen, daß die überlassene Kopie vollständig und richtig ist (AG Hagen, 25.8.1997: 10 C 33/97; BGH 1983: NJW 1983: 328, 330; OLG Köln, 12.11.1981: 7 U 96/81).

Berichtigung, Löschen und Sperren von Daten

Grundsätzlich besteht die Verpflichtung unrichtige Daten zu berichtigen; dies gilt jedoch nicht für Verdachtsdiagnosen (§ 35 BDSG); ein Anspruch auf Löschung während der Aufbewahrungsfrist besteht dagegen nicht. Die Daten sind zu löschen, wenn ihre Kenntnis zur Aufgabenerfüllung nicht mehr notwendig ist und weder gesetzliche, satzungsmäßige oder vertragliche Aufbewahrungsfristen entgegenstehen oder wenn dadurch schutzwürdige Interessen des Betroffenen beeinträchtigt würden (§ 20 BDSG). Eine Löschung/Vernichtung der Unterlagen ist daher im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung erst nach Ablauf der Aufbewahrungsfristen möglich – dann aber auch notwendig.

Gemäß § 57 Abs. 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte bzw. § 13 Abs. 5 Arzt-/Ersatzkassen-Vertrag sind vom Vertragsarzt die ärztlichen Aufzeichnungen mindestens 10 Jahre nach Abschluß der Behandlung aufzubewahren (siehe auch: § 10 Abs. 1 und 3 Musterberufsordnung/MBO der Bundesärztekammer; Stand: 103. Ärztetag 2000), soweit nicht andere Vorschriften eine abweichende Aufbewahrungszeit vorschreiben. Kopien der Abrechnungsdisketten sind im Rahmen der Dokumentationspflicht anzufertigen und 8 Quartale aufzubewahren (§ 42 Abs. 6 BMV-Ärzte bzw. § 35 Abs. 6 A-/EKV). Die Bestimmung gilt für ärztliche und nichtärztliche Leistungserbringer im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung.

Erfolgreiche Verfassungsbeschwerde eines im Maßregelvollzug Untergebrachten

Das Bundesverfassungsgericht hat im Januar 2006 der Verfassungsbeschwerde eines im Maßregelvollzug Untergebrachten gegen die Verweigerung der Akteneinsicht in seine Krankenunterlagen stattgegeben. Das Gericht hielt die Rechtssprechung des BGH in diesem Fall (Maßregelvollzug) für nicht anwendbar, da es sich nicht um ein privatrechtliches Arzt-Patienten-Verhältnis handelt (wie es üblicherweise im Krankenhaus oder in einer Praxis besteht). Im Unterschied zu diesem kann der Untergebrachte seinen Arzt oder Therapeuten nicht frei wählen; zudem fällt das Machtgefälle der Beteiligten deutlich höher aus, weshalb die Grundrechte der Untergebrachten einer besonderen Gefährdung ausgesetzt sind: "Dem besonderen verfassungsrechtlichen Gewicht des Informationsinteresses [des Untergebrachten], das sich daraus ergibt, muss bei der Abwägung mit entgegenstehenden Interessen Rechnung getragen werden" (Pressemitteilung des Bundesverfassungsgerichts 3/2006 vom 24.01.2006).

Die Sache wurde daher zur erneuten Entscheidung an das vorinstanzliche Landgericht zurückverwiesen.

Indirekt hat das Bundesverfassungsgericht mit seiner Entscheidung die Rechtsprechung des BGH bestätigt, jedoch präzisiert, daß die dort festgestellten Grundsätze des Rechts auf Akteneinsicht nicht ohne weiteres Bereiche übertragen werden kann in denen ein privatrechtliches Arzt-Patienten-Verhältnis, so wie im Maßregelvollzug nicht besteht. Zur Schweigepflicht im Maßregelvollzug sei auf die Veröffentlichung von Waider 2006 verwiesen.

Pressemitteilung des Bundesverfassungsgerichts 3/2006 vom 24.01.2006

Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom 9.01.2006 (2 BvR 443/02)

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Schweigepflicht, Datenschutz und Diskretion I Dr. Jürgen Thorwart

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