Erklärung zur Datenübermittlung

Quelle: überarbeitete Fassung der Formulare der Deutschen Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie e.V. (DGPT) - Mitgliederbereich

Erklärung zur Datenübermittlung an Fach- und HausärztInnen

Sehr geehrte(r),

seit Einführung der Praxisgebühr sind vertragsärztliche Psychotherapeuten verpflichtet der/m überweisenden Fachärztin/-arzt unaufgefordert einen Befundbericht zu übermitteln (§ 24 Abs. 6 Satz 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte). Seit 1.1.2007 wird die Abrechnung psychotherapeutischer Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung von (mindestens) einem Bericht im Quartal an die/den behandelnde/n Hausärztin/-arzt abhängig gemacht. Liegt eine Überweisung vor, so ist der Bericht an die/den Fachärztin/-arzt (einschließlich einer Kopie an die/den Hausärztin/-arzt) zu übersenden. Da eine Offenbarungspflicht besteht, bedarf es keiner ausdrücklichen Schweigepflichtentbindung Ihrerseits. Sie können mich jedoch von der Offenbarungspflicht entbinden.

Ich bitte Sie daher, die nachfolgenden Erklärungen und Fragen sorgfältig zu lesen und die für Sie zutreffenden Aussagen anzukreuzen.

[  ]   Ich bitte um die quartalsweise Übersendung eines ausführlichen Befundberichtes (z.B. Diagnose(n), Lebensgeschichte, , Symptomatik, Psychodynamik, durchgeführte Behandlung mit Beurteilung)

[  ]  an meine/n Hausärztin/-arzt:   _______________________________________________

[  ]  an die/den auf der Überweisung angebenene/n Fachärztin/-arzt.

[  ]   Ich möchte, daß der (Quartals-) Bericht

[  ]  an meine/n Hausärztin/-arzt:   _______________________________________________

[  ]  an die/den auf der Überweisung angebenene/n Fachärztin/-arzt.

lediglich die Diagnose (nach ICD-10), die Art der durchgeführten Therapie (tiefenpsychologisch fundierte bzw. analytische Psychotherapie) sowie die Zahl der bisherigen Therapiestunden enthält.

[  ]   Ich möchte nicht, daß Informationen oder Befunde

[  ]  an meine/n Hausärztin/-arzt:   _______________________________________________

[  ]  an die/den auf der Überweisung angebenene/n Fachärztin/-arzt.

übermittelt werden.

[  ]   Ich habe keine/n Hausärztin/-arzt bzw. möchte ihren/seinen Namen nicht angeben.

Ich bin darüber informiert, daß ich diese Erklärung jederzeit widerrufen kann oder (etwa im Fall wichtiger Befunde) eine Einwilligung ausschließlich für diese Datenübermittlung erteilen kann.

Datum    ....................................             Unterschrift:    ………………………………………………...............